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  1. QUESTIONNAIRE DE MESURE DE L’IMPACT DE LA FIBROMYALGIE

QIF

 

 

 

Nom : _________________________________                   

 

 

 

 

Date :___ /___/____

Les questions qui suivent ont pour objectif de mesurer les conséquences de votre fibromyalgie sur votre santé. Les réponses que vous fournirez à ce questionnaire nous permettront de mieux connaître l’impact de votre maladie sur votre vie de tous les jours.

Merci de bien vouloir répondre à toutes les questions :

-soit en mettant une croix X dans la case correspondante à la réponse choisie. Si vous ne savez pas très bien comment répondre, choisissez la réponse la plus proche de votre situation.

-soit en indiquant d’un trait l’endroit où vous vous situez entre deux positions extrêmes, comme dans l’exemple ci-dessous :

_________________________│______________________

aucune douleur                                                                douleurs très importantes

 


(QIF) – page 1

1-Étes-vous capable de :(Veuillez entourer le numéro qui décrit le mieux l’état général dans lequel vous vous trouvez actuellement)                 0:Toujours  1: La Plupart du temps  2:De temps en temps  3:Jamais 

Faire les courses ?                                    0          1          2          3

Faire la lessive en machine ?                    0          1          2          3

Préparer à manger ?                                 0          1          2          3

Faire la vaisselle à la main ?                     0          1          2          3

Passer l’aspirateur ?                                  0          1          2          3

Faire les lits ?                                              0          1          2          3

Marcher plusieurs centaines de mètres       0          1          2          3

Aller voir des amis ou la famille ?               0          1          2          3

Faire du jardinage ?                                    0          1          2          3

Conduire une voiture?                                  0          1          2          3

Monter les escaliers ?                                   0          1          2          3

 

 

Au cours des 7 derniers jours,

2. Combien de jours vous-êtes vous senti(e) bien ?

 

0          1          2          3           4           5           6           7

Si vous n’avez pas d’activité professionnelle, passez à la question 5

3. Combien de jours de travail avez vous manqué à cause de la fibromyalgie ?

 

0          1          2          3           4           5           6           7

4. Les jours où vous avez travaillé, les douleurs ou d’autres problèmes liés à votre fibromyalgie vous ont-ils gêné (e) dans votre travail ?

_______________________________________________

aucune gêne                                                                     gêne très importante

Au cours des 7 derniers jours,

5. Avez vous eu des douleurs  ?

_______________________________________________

aucune douleur                                                      douleurs très importantes

 

6. Avez-vous été fatigué (e) ?   

_______________________________________________

Pas du tout fatigué (e)                                           Extrêmement fatigué(e)

7. Comment vous êtes-vous senti(e) le matin au réveil ?

_______________________________________________

tout à fait reposé (e) au réveil                               extrêmement fatigué (e) au réveil

8. Vous êtes-vous senti(e) raide ?      

 _______________________________________________

Pas du tout raide                                                    Extrêmement raide

 

 

 

9. Vous êtes-vous senti(e) tendu(e) ou inquiet(e) ?

_______________________________________________

Pas du tout tendu(e)                                                          Extrêmement tendu(e)

 

10. Vous êtes-vous senti(e) déprimé(e) ?

 

_______________________________________________

Pas du tout déprimé(e)                                          Extrêmement déprimé(e)

*

*      *

 

Burckhardt CS, Clark SR, Bennett RM. The Fibromyalgia impact Questionnaire : development and validation. J Rheumatol 1991 ; 18 : 728-33.

 

Perrot S, Dumont D, Guillemin F, Pouchot J, Coste A and The « French Group For Quality Of Life Research ». Quality Of Life In Women With Fibromyalgia Syndrome: Validation Of The Qif, French Version Of The Fibromyalgia Impact Questionnaire. J Rheumatol. 2003; 30:1054-9.

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